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장소

□ 가정방문

□ 기관내방

□ 기타

( )

전화

번호

(집)

(H.P)

주 소

보호자

연락처

보호자

관계( )

대상

구분

□ 수급자 □ 한부모가정 □ 다문화가정

□ 기타( )

서비스

가격

( )등급

본인부담금 : 원

정부지원금 : 원

상 담 내 용

상담결과 및 조치사항

□ 이용자 및 가족 욕구

-

-

-

□ 가구특성(가족의 형태, 가정환경 등)

-

-

-

□ 건강상태

-

-

-

□ 서비스 제공(일정, 시간, 인력요구사항 등)

-

-

-

□ 본인부담금 안내여부

-

<가타안내사항>

제공기관 :

상담자 : (서명)