공통서식

서비스 제공기록지( 년 월)

이용자성명(생년월일)

제공장소

서비스 제공 내용

제공인력

제공 회차

(일/ 요일)

(시작 시간)(종료 시간)

※ 수기작성 필수

서비스 내용

확인란(이름 정자서명)

이용자

제공인력

1회차

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( : )

( : )

(예) 반복되고 단순한 서비스 제공내용을 기록한 것 지양하고

기관 상황 또는 이용자의 욕구에 맞는 서비스 제공, 특별한 서비스 제공하거나 서비스 후 만족, 반응, 변화된 사항 등을 기재

기타사항

서비스 만족도, 변화 등 특이사항, 서비스 중 발생사항, 불가피한 서비스 일정변경, 소급결제 사유, 인력변경 등

2회차

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( : )

( : )

-수업 시간 내 내담자의 상태나 활동 등을 상세하게 작성하기 어려움을 보완하여 서비스 종료 후 대상자의 활동내용, 대상자의 상태, 심리 변화 등을 별도로 작성하여 관리, 추가 서류는 수기 작성 불필요

기타사항

3회차

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기타사항

4회차

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기타사항

특이사항 및 월별 전문가 종합의견

-전월대비 변화된 사항, 이용자이 변화, 만족도, 제공인력의 서비스에 대한 평가(의견) 등 간단하게 기재