〈 제출 서류 안내 〉

연번	필요서류	작성방법 및 주의사항	증빙서류
1	등록신청서	① 기관에서 제공하고자 하는 정확한 사업명 기재 ② 작성의 기준은 사업자 등록증(법인등록증)이며, 등록증에 기재되어 있는 주소 등을 기반으로 작성	1.사업자 등록증 or 법인등기사항 (법인인 경우) 2.건물등기부등본
2	운영 계획서	① 사실에 근거하여 작성토록 요망 ② 서비스 제공인력의 기준 등 정확히 작성	1.시설 임대차계약서 2.시설 평면도 (사무실 및 제공현장) 3.제공인력 근로계약서 4.제공인력 자격증빙 (기준정보 상 제공인력 자격기중 해당하는 내용으로)
3	사업 계획서	기관에서 할 수 있는 서비스 내용을 정확, 세밀하게 작성	1.대표자 신분증 사본 2.통장사본
4	4대보험 사업장가입자 명부	제출시기 : 등록 후 3개월 이내에 제출	필수

〈 작성요령 및 증빙서류 〉

서비스 유형	제출서류	비고
① 서비스 종류	∙사업운영 계획서 제출 ∙ 서비스 제공지역 표기 등 기관운영 계획서 제출	- 서비스계획과 충족여부 판단
② 사회서비스제공자	∙ 사업자등록증 사본
③ 대표자	∙ 주민등록증 사본	- 신청자의 신분 확인
④ 법인	∙ 법인정관(필요시)	- 임원전체작성
⑤ 지급계좌	∙ 통장사본
⑥ 시설기준	∙ 평면도(사무실 및 서비스제공시설) * 위치가 다를 경우 주소 명기 - 임차시설인 경우 임대차 계약서 사본 - 전대차계약인 경우 전대차계약서 사본 (건물주의 동의 표시 필요) - 임대차계약이 어려운 학교 등 국가 시설의 경우 해당기관의 장이 장소사용을 허가한 문서 (직인확인)	평면도 상 시설면적 확인 및 서비스 이용 공간 - 상담실*(33㎡) (단, 서비스 유형 B형만 제공하거나, B형의 자격기준을 갖춘 인력이 A형과 B형을 모두 제공할 경우 12㎡)
⑦ 통신설비	∙ 단말기 보유 현황 및 계획, 기타 장비 등	- 단말기 등 구비 계획 등 적정성 확인
⑧ 그 밖의 설비･비품	∙ 사업에 따라 상이 ex) 아동정서 : 필요한 악기 보유리스트 및 수 등	- 해당사업별 특수하게 필요한 비품 리스트를 작성
⑨ 자격기준	∙의료인 면허증 또는 제공인력 기준에 해당하는 자격증 사본 및 경력증명서
⑩ 인력기준	∙ 제공인력 근로계약서 사본	- 4대 사회보험 관련 법령에 따른 사용자의 의무가 명시된 근로계약서 ･ 단, 근무형태가 특수한 경우 예외적으로 급여, 업무내용, 계약기간, 근무조건 및 4대 사회보험 관련 법령에 따른 처리가 명시된 근로계약서에 준하는 서류도 가능
	∙ 제공인력 자격증 사본 및 경력증명서, 학력증명서 등(필요시)	- 청년마음건강지원사업 등록기준 보건복지부 고시
	∙ 4대보험 사업장가입자 명부	- 제출시기 : 등록 후 3개월 이내에 제출

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] ＜개정 2020.3.10.＞
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류		청년마음건강지원사업
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자) 홍 길 동					주민등록번호 123456-123456
		법인･단체명					법인등록번호 법인기관만 작성
		주소 신청자 또는 법인 주소					전화번호
③기관명		제공기관명(사업자등록증과 일치)					사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소 제공기관 주소(사업자등록지 주소와 일치)
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비･비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 “한국사회보장정보원”이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

청년마음건강지원사업 제공기관 운영계획서

1. 기관 및 사업 개요

기 관 명	사업자등록증 동일		사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드	기준정보 확인 후 작성
제공기관 유형	A형 / B형		바우처사업시작연도	기관 등록하는 년도로 작성
서비스제공지역	○ 시･도 :	○ 시･군･구 : 최초 등록하고자 하는 시군으로 작성

* 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력 현황

○ 대표자

성 명	생년월일	주 소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부(법인인 경우)

성 명	생년월일	법인상 직위	주 소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 제공기관의 장 : 00명

성 명	생년월일	기관 내 직위	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

성명	생년월일	근로 계약 체결 여부	자격교육 이수 현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)			경 력 사 항
			교육 구분	수료 기관명	수료 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	경력/ 신규
		×

3. 시설확보 현황

구 분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실	㎡

4. 장비 확보현황

구 분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기	기타 검사도구
확보여부					/

* 단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	대표자	소재지 주소	역 할	연락처

* 협약서 등 첨부

	0000 서비스

1.1 사업 목적

- 11point. 휴먼명조로 글씨체 통일

-  사업 추진을 통해 달성하고 하는 목적을 간략히 제시

· 사업취지, 사업투자효과 등과 연계하여 기술

ex. 인터넷 과다사용 아동청소년의 조기발결과 치료개입을 통하여 문제행동을 감소시키고, 인터넷 중독으로의 발전을 막아 건강한 사회구성원으로의 성장 지원

1.2 서비스 대상

1) 서비스 수요 추계

- 11point. / 휴먼명조로 글씨체 통일

- 선정기준에 부합하는 잠재적인 서비스 이용자 수 추계

2) 선정 기준

- 11point. / 휴먼명조로 글씨체 통일

- 서비스 취지, 서비스 욕구, 투자대비 효과성을 고려한 선정기준 및 방법 등 제시

· 전라남도 기준정보 참고하여 작성하되, 소득 및 연령 등 포함하여 작성

3) 선정 우선순위

- 11point. / 휴먼명조로 글씨체 통일

- 서비스 초과 수요 등에 대비, 서비스 욕구나 지원필요성 등을 고려한 선정 우선 순위 기재

· 전라남도 기준정보 참고하여 작성

1.3 서비스 내용 및 제공절차

1) 서비스 내용

- 11point. / 휴먼명조로 글씨체 통일

- 기본적인 서비스 종류, 정의, 범위 등 기재(필요시 그림, 도식 등을 활용)

- 서비스 제공기관별로 기본서비스 외에 부가적인 서비스 탄력적 제공 가능

- 귀 기관에서 이용자에게 제공하는 서비스 내용을 간단하게 작성하고, 이를 바탕으로 2) 서비스 세부계획(회차별)을 작성.

2) 서비스 세부계획(회차별)

- 서비스 제공 기간에 따라 작성(ec. 서비스 제공 기간 6개월 → 6개월만 작성)

- 서비스 내용은 회차별 세부적으로 작성하되, 기관별 매뉴얼이 있을 시 간략하게 작성하고 매뉴얼을 첨부)

- 전라남도 기준정보를 참고하여 작성하되, 기준정보 상 서비스내용은 반드시 들어가야함

월	회차	프로그램 명	서비스 내용	기대효과	서비스 제공장소	서비스 시간
1	1
	2
	3
	4
2
3

3) 서비스 제공절차

- 서비스 제공절차를 단계별로 작성

1단계)

2단계)

3단계)

：

1.4 서비스 가격 및 바우처 지원

1) 서비스 가격(정부지원금, 본인부담금)

- 서비스 가격 :  000천원

(정부지원금 :               본인부담금:                  )

* 등급별 나눠져있는 사업의 경우 모두 작성.

2) 서비스 지원기간 및 생성주기 * 서비스별 상이함에 따라 기준정보 확인 필요!

- 서비스 지원기간 : 00개월

- 서비스 생성주기 : 0개월 마다

- 서비스 생성 횟수 : 0월

1.5 서비스 제공

1) 서비스 제공인력 현황

- 서비스 제공인력 채용 목표 인원

채용 목표인원(명)	채용인원 중 청년(20∼30대) 채용 목표인원 (명, %)	비고
명	명( %)

- 제공인력 자격 요건 및 공급 가능 현황

성명	자격기준	자격 증빙

* 전라남도 기준정보 상 ‘제공인력 자격기준’으로 작성하되. 제공기준에 해당하는 자격기준, 증빙자료(학위 증명서, 자격증 사본 등)만 작성하며, 운영계획서 상 제공인력과 일치해야함.

* 제공인력 자격기준임에 따라 대표자, 관리책임자는 작성하지 않도록 주의.

1.6 성과 목표 및 지표

1) 자체 성과 지표

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
①
②
③
④

* 창출된 일자리 수, 서비스 만족도 등 사업취지, 서비스제공을 통해 달성하고자 하는 목표 등을 반영한 지표로 작성 (ex. 고용창출 : 신규 고용 인력수, 시장화 촉진 : 추가 서비스 구매액, 질 높은 서비스 제공 : 서비스 만족도)

2) 성과지표 측정방법

지표명	측정방법	성과 측정 계획
①
②
③
④

1.7 소요예산

1) 서비스 (예상) 대상 수 :

(단위 : 원)

구분	소계	정부지원금(A)	본인부담금(B)
1인당 (00개월 기준)	총 000,000원 000원*00개월*1명	총 000,000원 000원*00개월*1명	총 000,000원 000원*00개월*1명
서비스 대상 수 (00개월 기준)	총 000,000원 00명 000원*00명*00개월	총 000,000원 00명 000원*00명*00개월 *등급이 나눠져있을 경우 등급별, 인원수 구분하여 작성	총 000,000원 00명 000원*00명*00개월 *등급이 나눠져있을 경우 등급별, 인원수 구분하여 작성

* 귀 기관에서 서비스 제공 이용자 수(예상)하여 소요예산을 작성.

2) 사업 운영 예산(안)

구분		산출근거
계		0000원*00명*00개월 = 000,000원
인건비	기본급	월 급여*12개월	0000원
	복리후생비	급식비, 수당 등	0000원
	：
사업비	재료비	월 000원*12개월	0000원
	홍보비	월 000원*12개월	0000원
운영비	공공운영비 (전화료 등)	월 000원*12개월	0000원
	사무용품비	월 000원*12개월	0000원
	임대료	월 000원*12개월	0000원

제공자 자격요건 확인서

○ 신청 사업명 :

○ 제공기관명 :

- 사업자등록번호 :

- 소  재  지 :

○ 제공자(대표자명) :

- 주민등록번호 :

상기 본인은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법」에 의거 제공기관으로 등록 신청함에 있어 동 법 제 17조 제공자 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

동 법 제23조제1항(제1호에서 제7호)에 해당할 시에는 영업 정지 및 등록 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

더불어 해당 기관의 제공인력 및 관리책임자의 범법행위, 결격사유로 인한 문제발생 시 책임소재는 제공기관에 있음을 확인합니다.

201    .      .      .

제공기관명 :

대 표 자 명 :             (서명)

전라남도  00시·군수 귀하

위  임  장

위임인(위임 하는 사람)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

대리인(위임 받는 사람)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

위임인(신청인)과의 관계 :

상기 위임인 000은 “사회서비스 이용 및 이용권과리에 관한 법률” 제16조(제공자 등록)에 관련한 모든 사항을 대리인 000에게 위임합니다.

※ “주민등록법” 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한자는 3년 이하의

징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

201   .    .    .

위임인 :        (인)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

보건복지부는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법」시행령 25조의 2 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(생년월일 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)